Позаматкова вагітність – лікування

Головна»Позаматкова вагітність – лікування

Що таке позаматкова вагітність? Чи можна лікувати позаматкову вагітність фармакологічно чи хірургічно? Відповідає доктор Анна Януш.

Д-р Anna Janusz:

Позаматкова вагітність – методи лікування

Позаматкова вагітність – це проблема, яка зачіпає понад 2% вагітних. Це найчастіша причина смертності в першому триместрі вагітності, тому рання діагностика та лікування позаматкової вагітності дуже важливі. Це дозволяє не тільки підтримати здоров’я жінок, але і їх фертильність.

Позаматкова вагітність – це вагітність, яка неправильно розташована поза порожниною матки. Вона може розташовуватися в внутрішніх статевих органах – найпоширенішим місцем є маткова труба (близько 97% позаматкової вагітності). Яєчник (0,2%), шийка матки (0,2%) та в рубці по кесарському розтині (0,15% вагітностей після кесаревого розтину) як місце розташування зустрічаються набагато рідше. Позаматкова вагітність може також знаходитися поза репродуктивним органом, тобто в черевній порожнині, зустрічається у 1,4% випадках позаматкової вагітності.

Симптоми позаматкової вагітності можуть бути кров’янисті виділення або біль внизу живота, але вони зустрічаються рідко. Часто позаматкова вагітність не проявляє себе і дає різкі симптоми у вигляді сильних болів у животі, внутрішніх крововиливів та шоку організму, пов’язаного з відсутністю крові в плаценті. Ми знаємо фактори ризику позаматкової вагітності, такі як запалення малого тазу у минулому, операції на малому тазі – особливо в маткових трубах, допоміжні репродуктивні технології, ендометріоз, позаматкова вагітність у минулому. Однак слід пам’ятати, що позаматкова вагітність часто трапляється у жінок, у яких ми не знаходимо факторів ризику. Тому дуже важливо, щоб лікарі пам’ятали про можливість позаматкової вагітності у кожної жінки та проводили ранню гінекологічну оцінку жінок із вторинною зупинкою менструального циклу.

На щастя, у нас є дуже простий метод діагностики позаматкової вагітності, який полягає у визначенні хоріонічного гонадотропіну (bhCG – гормону вагітності) у крові матері та ультразвуковому дослідженні за допомогою вагінального зонда, який має більш високу роздільну здатність, ніж трансабдомінальний зонд. Цей метод є золотим стандартом діагностики позаматкової вагітності.

Нормальна (маткова) вагітність спостерігається при трансвагінальному ультразвуковому дослідженні зі значенням bhCG 1000 – 1500 мМО/мл, тобто приблизно на 4-му тижні вагітності. Правильно розташована вагітність характеризується збільшенням рівня bhCG щонайменше на 66-100% кожні 48 годин. Однак слід пам’ятати, що з цього правила є винятки. У 10% нормальних вагітностей bhCG зростає повільніше, так само у багатоплідної вагітності. З іншого боку, збільшення рівня bhCG також може бути нормальним при позаматковій вагітності.

Ми діагностуємо позаматкову вагітність, коли на рівні bhCG 1000 – 1500 мМО/мл ми не бачимо жовточного мішка у порожнині матки на вагінальному УЗД. Ми намагаємося візуалізувати позаматкову вагітність за допомогою УЗД, нові ультразвукові методи, такі як 3D УЗД та еластографія, можуть бути корисними в цьому відношенні, але нам не завжди це вдається. Це дуже складно, особливо коли вагітність розвивається в черевній порожнині. Візуалізація позаматкової вагітності не є обов’язковою умовою її діагностики.

Якщо жінка не виявляє тривожних симптомів, ми повторюємо трансвагінальне ультразвукове дослідження через 2-3 дні, оскільки багатоплідні вагітності можна візуалізувати на трансвагінальному УЗД зі значенням bhCG, вищим, ніж при одиночній вагітності (це значення ще не визначено). Якщо і в цей час не знаходимо жовточний мішок у порожнині матки, ми підтверджуємо діагноз позаматкової вагітності.

У деяких випадках позаматкової вагітності (коли вона виявлена на ранніх термінах, збільшення рівня bhCG невелике, результат УЗД не викликає тривоги – відсутні ознаки внутрішньої кровотечі, вагітність локалізується в матковій трубі, її васкуляризація невелика), ми можемо прийняти очікувальне ставлення – це ефективно близько 20% ранньодіагностованих позаматкових вагітностей.

В інших випадках необхідне лікування. Раннє проведення лікування дуже важливе, оскільки це забезпечує більшу ефективність та менший ризик ускладнень.

Позаматкову вагітність можна лікувати фармакологічно (найчастіше застосовують метотрексат) або хірургічним шляхом.

Для фармакологічного лікування метотрексатом ми кваліфікуємо жінок, які не мають жодних ознак ризику для здоров’я, їх стан хороший, функція системи кровообігу, нирок і печінки в нормі, bhCG не перевищує 10000 мМО/мл, а діаметр позаматкової вагітності менше 4 см. Метотрексат можна вводити внутрішньом’язово, перорально або місцево безпосередньо у жовточний мішок. У внутрішньом’язовій формі ми можемо реалізувати протокол введення 1, 2 або багаторазових доз метотрексату, найчастіше застосовуваний метод через його високу ефективність (95%) – це введення 1 дози. У цьому режимі ми контролюємо рівень bhCG на 4 та 7 день після введення препарату. Лікування ефективне у разі зниження рівня bhcG мінімум на 15%. Після фармакологічного лікування ми завжди перевіряємо bhCG кожні 7 днів до отримання негативних результатів. Дуже важливо, що під час лікування метотрексатом необхідний стаціонарний нагляд, поки не буде підтверджена ефективність лікування. Жінки, які перебувають на терапії метотрексатом, не повинні вживати алкоголь і не повинні використовувати фолієву кислоту під час лікування. Вагітність протипоказана протягом 6 місяців після лікування метотрексатом.

Інший метод лікування – хірургічне втручання. З огляду на подібну ефективність та подібний відсоток нормальних вагітностей після операції або метотрексату, хірургічне втручання є останньою лінією лікування, зарезервованою для позаматкових вагітностей, діагностованих пізніше (тобто з bhCG> 10000 мМО/мл, діаметр позаматкової вагітності > 4 см) або для гострих станів, в яких ми знаходимо загрозу для життя жінки, яка може мати місце навіть при нижчому рівні bhCG, ніж 10000 мМО/мл. Хірургічне лікування може проводитись класичним методом, тобто розкриттям черевної стінки в розрізі кількох сантиметрів, або лапароскопією. Обсяг хірургічного втручання також варіюється в залежності від місця позаматкової вагітності та перебігу захворювання. Через порівнянну ефективність класичних та лапароскопічних методів та більший шанс на вагітність після консервативного лікування, кращим методом є видалення позаматкової вагітності, щадячи орган, в якому вона локалізована, за допомогою лапароскопії. Це консервативна операція, яка дозволяє швидко одужати – жінки після лапароскопічної операції повертаються до нормального функціонування всього через кілька годин після операції. У випадку з класичним методом цей період триває набагато довше – близько декількох тижнів. Ще однією перевагою лапароскопії є можливість більш точної оцінки захворювання завдяки значному збільшенню зображення. Якщо є протипоказання до лапароскопії (тобто оліговолемічний шок або неможливість введення газів у черевну порожнину), ми застосовуємо лікування класичним методом. Вибір методу лікування також залежить від досвіду оператора та наявного обладнання. Якщо застосовується консервативне лікування, рекомендується вимірювати bhCG через 2-3 дні після операції. У разі зменшення на 30% лікування вважається ефективним. В іншому випадку ми застосовуємо додаткове лікування хірургічним шляхом або фармакологією. Ускладнення лікування трапляються рідко, це: кровотеча, інфекція, пошкодження сусідніх органів, таких як кишечник, сечовий міхур, сечовід або тазові судини, можливі також ускладнення, пов’язані з анестезією.

Позаматкова вагітність – проблема, яка зачіпає багатьох жінок і часто непередбачувана. Сучасна медицина має дуже ефективні та малоінвазивні методи лікування, отже більшість жінок повністю одужують, зберігаючи фертильність. Найважливіша умова – це своєчасна діагностика. Тому дуже важливо, щоб жінки з зупинкою менструального циклу швидко повідомляли свого гінеколога, тобто між 4-м і 6-м тижнями вагітності.